Despre piciorul “Varus Equin”, cu doctorul Alexandry Thiery
În fiecare an, sute de mii de copii se nasc cu unul sau ambele picioare deformate. Afecțiunea se numește „varus equin”, apare din cauze deocamdată incerte, iar lăsată netratată poate provoca infirmitatea pacienților. Din fericire, poate fi corectată cu succes printr-o metodă imaginată de doctorul spaniol Ignacio Ponseti. Tratamentul este realizat și la noi în țară, de o echipă de profesioniști ai Spitalului Monza.
Unul dintre ei este medicul ortoped Alexandru Thiery, care a stat de vorbă cu reporterul Asociației “Salvează o inimă”, Gabriel Tudor.
Gabriel Tudor (Asociația „Salvează o inimă”): Sunteți un medic foarte apreciat. Pe internet, o mulțime de oameni au numai cuvinte de laudă la adresa dumneavoastră și vă recomandă atât pentru profesionalism, cât și pentru faptul că oferiți speranță și încredere celor care vă cer ajutorul. Cum ați ales să practicați această meserie?
Doctorul Alexandru Thiery (Spitalul Monza din București): Dacă îmi aduc bine aminte, când eram în gimnaziu vroiam să mă fac arhitect. Tatăl meu era arhitect. Cred că părinții își doreau foarte mult să fiu doctor și au tot încercat să mă descurajeze în ideea arhitecturii. La un moment dat, ca să scap de bătaia de cap, am făcut o înțelegere cu părinții mei: dacă la examenul de treapta a doua o să iau o notă mai mare la matematică – și eram convins că așa se va întâmpla – voi face arhitectură; dacă o să iau o notă mai mare la fizică, voi face medicina. Ei bine, ghinion, am luat o notă foarte mare la fizică și atunci, asta fiind înțelegerea, am respectat-o. Dar n-am știut că o să-mi placă meseria asta. În anul II de facultate eram hotărât să renunț la medicină, să mă apuc de orice altceva. Primii doi ani au fost groaznici. Veneam dintr-un liceu unde avusesem niște profesori care și acum în mintea mea sunt niște modele de dascăli și am ajuns în facultate unde lucrurile au fost cu totul altfel. N-am regăsit rigoarea academică pe care o așteptam, n-am văzut niciun pic de bunăvoință din partea profesorilor, începusem să urăsc facultatea și voiam să renunț. Nu știam cum să-i spun mamei mele, tatăl meu murise între timp, și tot gândindu-mă cum să-i spun, am început anul III și am avut o șansă uriașă: în stagiul de Semiologie Medicală de la Spitalul Panduri am avut niște asistenți universitari și niște profesori extraordinari. În momentul acela mi-am dat seama că medicina poate fi foarte frumoasă și, după câteva luni, mi-am redescoperit calea și de atunci fac lucrul ăsta. Specialitatea nu am ales-o întâmplător. La rezidențiat, examen-concurs extrem de dificil, locurile la specialități se ocupă în funcție de medie. Primul de pe listă poate alege orice, iar spre final alegi ce mai rămâne. În poziția în care eram pe listă erau câteva specialități de tip urologie, neurochirurgie, chirurgie toracică, ortopedie de adulți și ortopedie pediatrică. N-aș fi vrut să fac neurochirurgie sau chirurgie toracică, nici urologie și am zis că ortopedia sună bine. A urmat să aleg între copii sau adulți. M-am gândit că în saloanele de copii miroase întotdeauna mai frumos ca în saloanele de adulți. Deci, alegerile în viață nu sunt întotdeauna foarte raționale, dar se întâmplă să te ajute Doamne-Doamne să nimerești ceva ce ți se potrivește.
Au trecut 9 ani de când sunteți specialist în ortopedie pediatrică. Spuneți-mi cât de frecvente sunt problemele ortopedice la copii?
În funcție de palierul de vârstă sunt diverse afecțiuni. La nou-născut, afecțiuni grave, destul de frecvent întâlnite sunt: piciorul varus equin și displazia luxantă de șold. La vârste ceva mai mari sunt: maladia Legg-Calve-Perthes, epifizioliza, deformările de coloană – care cel mai frecvent se manifestă la vârsta adolescenței. Scoliozele cu debut precoce apar la vârstă foarte mică, iar malformațiile congenitale de coloană se diagnostichează în general la foarte puțin timp după naștere.
Ce înseamnă „varus equin”?
Piciorul varus equin sau piciorul strâmb congenital reprezintă o displazie de dezvoltare a piciorului, adică nu este o malformație pentru că defectul nu survine în perioada de dezvoltare embrionară, ci în perioada de dezvoltare fetală. Altfel spus, celulele sunt normal formate, au o structură normală, dar așezarea lor în țesuturi este aberantă, ducând la o contractilitate a țesuturilor de pe partea postero-internă a gambei cu răsucirea piciorului spre interior. În engleză este numit „clubfoot”. „Club” înseamnă crosă de golf. Arată ca o crosă de golf și este la fel de rigid. Piciorul varus equin este rigid față de varusul postural care este flexibil. Asta face diferența între cele două lucruri care se tratează și au o evoluție complet diferită.
Cum se pune diagnosticul și cât de repede?
Diagnosticul poate fi antenatal, în general în săptămâna 22-24, la o ecografie de morfologie fetală. În mâinile unui ecografist cu experiență diagnosticul nu este foarte complicat, dar nu este 100% sigur. Întotdeauna în consultațiile antenatale le spun viitorilor părinți că vom avea nevoie de confirmare postnatală și îi sfătuiesc să nu intre în panică pentru că ar putea să nu fie varus equin și chiar dacă este, tratamentul este simplu și eficient. Se poate pune diagnosticul postnatal, dacă nu s-a pus antenatal. Este foarte simplu: vezi piciorul, pui mâna pe el, vezi că este rigid, este varus equin.
Se cunoaște cauza apariției piciorului deformat la copil?
Se studiază foarte mult cauzele apariției. Există un număr de gene care sunt implicate, dar trebuie să se strângă mai multe din acele gene la copil pentru a face boala. Vă dau un exemplu: dacă unul dintre frați are varus equin, riscul ca următorul născut să aibă varus equin este de doar 3%. Dacă în burtica mamei sunt doi gemeni univitelini, adică identici, și unul are varus equin, riscul ca și celălalt să aibă este de 30 și ceva la sută. Sunt incriminați și factorii posturali, dar cu siguranță este o boală care are o componentă genetică, dar asta nu înseamnă că trebuie neapărat să o aibă părinții. În momentul de față cred că sunt cunoscute 6 gene care împreună determină apariția bolii.
Apare ca o anomalie de sine stătătoare sau în conjunctură cu alte afecțiuni ori ca o consecință?
În marea majoritate a cazurilor este o afectare uni- sau bilaterală, adică poate fi afectat un picior sau ambele picioare. Poate fi asociată și în sindroame și sunt câteva care în mod curent asociază piciorul varus equin: artrogripoza (Arthrogryposis multiplex congenita) asociază picior varus equin în marea majoritate a cazurilor, și este extrem de dificil de tratat, cu multiple recidive de-a lungul primei copilării. La fel în mielomeningocel putem avea, în Trisomia 21 (sindromul Down), sindromul Larsen, sunt destul de multe sindroame rare în care poate apărea piciorul varus equin.
Cum se tratează?
Tratamentul în acest moment este simplu, rapid și eficient. A trecut foarte mult timp din momentul în care Ignacio Ponseti a imaginat tratamentul cu gipsuri pentru varus equin până când acest tratament a devenit standard pentru boală. Spun „standard”, deși statisticile arată că nu mai mult de 30% din nou-născuții cu varus equin la nivel mondial beneficiază de tratament Ponseti, deși este cea mai simplă și mai ieftină dintre toate modalitățile de tratament posibile. În 1946, Ignatio Ponseti a început să studieze la Universitatea din Iowa această boală, în 1964 a publicat primul articol despre tratamentul prin imobilizări gipsate succesive, dar lumea medicală probabil nu a înțeles nimic din ce a citit pentru că multă vreme piciorul acesta a fost operat prin chirurgie circumferențială, care duce la niște rezultate modeste pe termen lung. De-abia în anii ’90, prin apariția internetului și prin diseminarea informației între grupurile de părinți cu copii cu varus equin, s-a aflat că la Universitatea din Iowa sunt câțiva doctori care reușesc să obțină rezultate excelente în tratamentul acestei boli și încet-încet metoda Ponseti s-a răspândit la nivel mondial. În ce constă tratamentul: sunt câteva gipsuri succesive – în general 4 sau 5 – cu durata între 5 și 7 zile (mai puțin de 5 zile nu sunt eficiente, mai mult de 7 zile e cam mult pentru piciorul unui nou născut). Aceste gipsuri corectează gradual deformarea, dinspre rotația internă în care este piciorul îl duc spre rotația externă maximă. După aceste 4-5 gipsuri, trebuie făcută o mică intervenție chirurgicală numită tenotomie percutană de tendon ahilean. Eu o fac cu anestezie locală și cred că așa este cel mai eficient, dar sunt colegi care o fac cu anestezie generală. După această tenotomie se mai pune un aparat gipsat pentru încă trei săptămâni. Tratamentul nu s-a terminat în momentul în care se scoate ultimul gips, ci responsabilitatea trece la părinți. Ei vor trebui să monteze o orteză pe piciorul copilului până la vârsta de 4 ani. În primele 3 luni de la terminarea gipsurilor, orteza va fi purtată 22-23 de ore din 24, iar după aceste trei luni, orteza va fi purtată în timpul somnului de noapte, dar și al celui de zi (copiii mici dorm și în timpul zilei). Această orteză – numită orteză de abducție a piciorului – e reprezentată de două ghete puse pe o bară, rotate extern una față de cealaltă pentru a menține piciorul în poziție de maximă corecție. Un picior varus equin ortezat corect până la vârsta de 4 ani are un risc de recidivă de maximum 15%. Un picior neortezat are un risc de recidivă de până la 80%. Deci, purtarea ortezei face diferența și este responsabilitatea părinților.
Cât costă tratamentul?
În spitalele publice este suportat de Casele de Asigurări, însă în privat costă undeva în jur de 4.000 de lei, iar orteza Mitchell Ponseti costă 2.200-2.300 de lei. Din păcate nu este pe lista Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate. Probabil că ar trebui să fie introdusă, pentru că este singura orteză eficientă în prevenirea recidivei la acest picior. Sunt suficiente studii la nivel mondial care arată acest lucru.
În toamnă veți opera o fetiță de 6 ani din Galați, pe care Asociația „Salvează o inimă” o ajută să strângă banii necesari tratamentului. Elena Petică suferă de „luxație neurologică de șold drept”. Ce înseamnă acest diagnostic și cum poate fi rezolvată problema?
Elena a avut un mielomeningocel, a fost operată la foarte scurt timp după naștere de colegul nostru neurochirurg, doctorul Sergiu Stoica, în cadrul Spitalului Marie Curie, cu o evoluție din punct de vedere neurologic excelentă, însă cu un șold instabil, așa cum sunt șoldurile neurologice. De ce sunt instabile: există un oarecare dezechilibru de tonus muscular la acești copii, indiferent că au boală spastică sau o boală flască. Mielomeningocelul este o boală flască, musculatura este în general moale, șoldul devine instabil și încet-încet se luxează. Nu este displazia luxantă de șold pe care o știm la nou-născut, ci șoldul se formează normal în viața intrauterină, dar încet-încet capul femural se subluxează datorită unor forțe musculare dezechilibrate. Intervenția este o operație relativ complicată, dar cu rezultate foarte bune, însă la pacientul neurologic există un risc de recidivă. Șolduri perfect operate cu o acoperire excelentă a capului femural pot să recidiveze pentru că noi, din păcate, nu tratăm cauza. Nu avem cum să o tratăm! Acei neuroni prost formați în perioada embrionară nu pot fi înlocuiți și ei nu vor inerva corect musculatura. Noi tratăm efectul problemei, iar cauza persistă, lucru care ar putea să ducă la recidivă. Totuși, indicația chirurgicală este certă: un pacient cu luxație neurologică de șold trebuie operat pentru că altfel își va pierde mersul.
Unde vă pot găsi părinții care vor să le tratați copiii?
Mă pot găsi în mai multe locuri. În sistemul public lucrez în cadrul departamentului de Chirurgie Spinală a Spitalului Colentina, iar în sistem privat operez la Spitalul Monza și consult în clinica Recover, pe care eu și soția mea am înființat-o în urmă cu 10 ani.
Doctorul Alexandru Thiery este medic primar în ortopedie pediatrică. A absolvit cursurile Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București, iar pe parcursul rezidențiatului a avut șansa de a învăța de la profesori de renume din țări precum Belgia, Franța și Elveția. A ales să se supraspecializeze în chirurgia spinală, în special în tratamentul diformităților de coloană, după experiența lunilor petrecute ca fellow la UZ Gent, unul dintre cele mai mari spitale din Belgia, sub îndrumarea unor medici ortopezi de renume în Europa. Ulterior, a învățat cum să trateze cazurilor severe de scolioză, extrem de frecvente în România. Încă din timpul rezidențiatului, dr. Alexandru Thiery a fost preocupat de alternativele la chirurgia piciorului strâmb „varus equin”. A învățat de la prof. dr. Alain Dimeglio, pionier în tratamentul piciorului strâmb, noțiunile de bază ale metodei franceze. Ceea ce i-a schimbat însă viziunea asupra tratamentului piciorului „varus equin” a fost un workshop despre metoda Ponseti, organizat în 2008, la Cluj-Napoca. De atunci, dr. Thiery și echipa lui utilizează metoda Ponseti cu rezultate foarte bune, atât în cazurile tratate de la început, cât și în cazul recidivelor. Alexandru Thiery este și consilier medical pentru „Pas cu Pas”, asociația părinților cu copii cu „varus equin”.
Asociația “Salvează o inimă” a fost inființată pe data de 17 decembrie 2012, și își dorește să reunească sub același acoperiș un număr cât mai mare de profesioniști din diferite domenii, oameni bine pregatiți și motivați, oameni de bine, oameni simpli, cinstiți și onești, oameni care cu suflet și dedicare pot ajuta în campaniile și proiectele noastre și astfel împreună să ne atingem scopul final de a lăsa copiilor noștri o moștenire valoroasă, mărturie a faptului că noi oamenii, comunitatea în ansamblul ei, suntem tot ce trebuie și suficient pentru ca lucrurile să meargă într-o direcție bună.
